上期内容：肿瘤免疫学-第35章 前列腺癌的免疫治疗：一个不断发展的领域（下）

36.1 卵巢癌和乳腺癌的肿瘤微环境及治疗靶点

肿瘤微环境（Tumor Microenvironment, TME）在肿瘤的发生、发展和转移中扮演着至关重要的角色。Hanahan及其团队强调了各种基质细胞在肿瘤进展中的作用，特别是在转移生态位的形成、代谢激活、肿瘤细胞迁移、免疫调节、血管生成以及基质重塑等方面，这些过程共同促进了肿瘤的生长和维持。TME由基质细胞、细胞外基质和多种蛋白质因子组成。基质细胞包括脂肪细胞、成纤维细胞、免疫细胞和内皮细胞；细胞外基质则由透明质酸、蛋白聚糖和纤维性蛋白（如胶原蛋白、纤维连接蛋白和层粘连蛋白）构成。蛋白质因子涵盖了生长因子、免疫球蛋白、细胞因子和趋化因子等。在乳腺癌和卵巢癌中，肿瘤相关的基质细胞有多种亚型，包括肿瘤相关成纤维细胞、脂肪细胞、内皮细胞和肿瘤相关免疫细胞（如肿瘤相关巨噬细胞）。在本节中，我们详细描述了已在卵巢癌和乳腺癌的TME中被表征的主要细胞亚型 (Fig 36.1)。

Fig 36.1 肿瘤微环境中的细胞浸润情况。

在确诊的癌症中，肿瘤微环境包含多种免疫细胞，这些细胞共同促进了恶性肿瘤的生长。肿瘤中浸润的细胞既包括先天免疫细胞，也包括获得性免疫细胞，如肿瘤相关巨噬细胞（TAM）、树突状细胞（DCs）、自然杀伤细胞（NK细胞）、淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。这些细胞通过协调形成一个复杂的调控网络，营造出有利于癌症逃避免疫监视和破坏的环境，从而促进肿瘤的生长。

细胞间的相互作用，以及可溶性因子或具有免疫抑制特性的酶，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、一氧化氮（NO）、活性氧（ROS）、前列腺素E2（PEG2）、吲哚胺2,3-双加氧酶（IDO）、IL-10、转化生长因子（TGF）、程序性死亡配体1（PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等，均在此过程中发挥了重要作用。

此外，某些肿瘤相关抗原，如HER2/neu、CA-125和叶酸受体α（FRα），可作为不同免疫疗法的靶点，包括单克隆抗体（moAb）疗法。

肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor-Infiltrating Lymphocytes, TILs）常见于各种肿瘤中，表明肿瘤在宿主体内引发了免疫应答。TILs通常分为浸润肿瘤癌巢（上皮内）的TILs和位于瘤周间隙（间质）的TILs。免疫系统，尤其是上皮内TILs，被认为在几乎所有实体瘤的肿瘤生长控制中发挥了重要作用，卵巢癌和乳腺癌也不例外。

已有研究报道了TILs及其免疫基因标记在乳腺癌中的预后价值。Salgado及其团队提出了一种标准化的方法来计数TILs。在不表达雌激素受体、孕激素受体或HER2/neu基因的三阴性乳腺癌（TNBC）中，TILs既有预后价值，也有预测价值。在辅助治疗的情况下，无论是否进行治疗，TILs的存在都与更好的生存率相关。一些新辅助治疗研究发现，免疫细胞丰富的乳腺癌患者的病理完全缓解（pCR）率显著高于免疫细胞匮乏的患者。有趣的是，在接受辅助化疗的患者中，TILs计数每增加18%，远处复发的风险就会降低18%。在HER2阳性乳腺癌中，TILs同样与较好的预后相关，但其预测价值的结果较为不一致。针对腔内乳腺癌的研究较少，但现有少量数据表明，TILs可能对腔内B型高增殖亚型的预后具有更好的预测作用。

自1991年以来，TILs对卵巢癌患者生存益处的研究已经广泛开展。最近，Hwang等人进行了一项荟萃分析，旨在评估TILs在卵巢癌中的预后价值，并研究包括肿瘤组织学在内的其他影响预后的因素。他们使用CD3或CD8作为TILs的标记物，筛选出了10项适合纳入荟萃分析的研究，共包括1815名受试者。结果显示，上皮内TILs的缺乏与较差的生存率显著相关（总体风险比：2.24, 95% CI; 1.71-2.91）。因此，上皮内CD8+ TILs似乎是卵巢癌预后的可靠预测因子。

癌症相关成纤维细胞（Cancer-Associated Fibroblasts, CAFs）在肿瘤进展和耐药过程中起着关键作用。CAFs促进肿瘤的发生、生长、血管生成、侵袭和转移，这些促瘤作用与它们分泌的多种细胞因子、蛋白酶、生长因子及其他细胞外基质因子密切相关。CAFs被定义为活化的成纤维细胞，与正常成纤维细胞的区别在于它们表达了α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、成纤维细胞活化蛋白（FAP）、成纤维细胞特异性蛋白和血小板衍生生长因子受体等分子标志物。

CAFs在肿瘤间质中可能来源于五种不同的细胞：正常间质成纤维细胞的活化、间充质干细胞、周细胞、乳腺或卵巢上皮细胞（通过上皮-间质转化，EMT）以及内皮细胞（通过内皮-间质转化，EndMT）。

在临床前研究中，不同的治疗策略被探索以减少肿瘤微环境（TME）中的CAFs数量。一些临床前和临床研究评估了靶向FAP的治疗效果。临床前研究显示，单独阻断FAP或与化疗联合使用均能在多种肿瘤类型的小鼠模型中减缓肿瘤生长。一项I期临床试验评估了RO6874813（一种FAP抗体）在晚期或转移性实体瘤患者中的效果。目前另一项I期研究正在测试RO6874281（一种由抗FAP/白细胞介素-2融合蛋白组成的免疫细胞因子）在这些患者中的应用，它通过直接抑制CAF的活化起作用。

此外，针对CAFs分泌的因子的靶向治疗也在多个临床前和临床研究中进行了评估。CAFs比正常成纤维细胞分泌更高水平的基质细胞衍生因子1（SDF-1），该因子与癌细胞表面的CXCR4受体结合，是促进乳腺肿瘤进展的关键因素。临床前研究表明，CXCR4抑制剂能够在体内和体外减缓乳腺肿瘤的生长。一项Ia/Ib期研究正在评估CXCR4肽拮抗剂LY2510924在晚期难治性实体瘤患者中的效果，并探讨了其与抗PD-L1抗体联合使用的潜力。

肿瘤相关巨噬细胞（Tumor-Associated Macrophages, TAMs）在肿瘤进展和转移中起着重要作用。TAMs通常分为两种主要类型：促炎型的M1巨噬细胞和具有免疫抑制作用的M2巨噬细胞。在乳腺癌和卵巢癌中，TAMs主要表现为M2巨噬细胞浸润。多项研究表明，循环中的单核细胞向M2型巨噬细胞的分化依赖于多种生长因子，包括集落刺激因子1（CSF-1/MCSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF/CSF-2）、巨噬细胞刺激蛋白（MSP）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、趋化因子和促血管生成因子。此外，TAMs的促肿瘤作用主要源于它们分泌的免疫抑制细胞因子，这些因子会下调T细胞的效应功能。

针对CSF1/CSF1R（CSF1受体）的靶向治疗已在多项临床前和临床研究中得到评估。研究表明，CSF1或CSF1R的药理学抑制或基因缺失可以在卵巢癌和乳腺癌的小鼠模型中有效抑制肿瘤生长。在这些模型中，CSF1R的抑制通过减少TAMs的数量并增强CD8+ T细胞的浸润，从而延缓了宫颈和乳腺肿瘤的生长。此外，通过阻断CSF1/CSF1R或其下游信号通路，能够减少巨噬细胞在肿瘤微环境中的浸润，增加CD8+ T细胞的数量，并进一步抑制乳腺肿瘤的生长。

在多种小鼠模型中，CSF1R抑制剂与紫杉醇联合使用，不仅提高了生存率，还降低了转移的风险。

因此，CSF1/CSF1R阻断已经在临床研究中得到了测试。在一期临床研究中，RO5509554通过抑制CSF1R二聚化，在多种晚期实体瘤患者中成功减少了巨噬细胞的浸润，并诱导了CD8/CD4比值的升高，同时表现出良好的安全性。这种人源化抗huCSF1R IgG1单克隆抗体能够阻断配体依赖性和非配体依赖性受体的激活。

三项开放标签的一期临床试验评估了RO5509554在晚期实体瘤患者中的安全性、药代动力学和治疗活性。RO5509554既用于单药治疗，也与紫杉醇或阿替利珠单抗（阻断PD-L1的单克隆抗体）联合使用。另一种CSF1R抑制剂LY3022855也在三项一期临床试验中进行了评估，单独或与其他分子联合应用于治疗。LY3022855是一种靶向CSF1R的人IgG1单克隆抗体，其中两项研究评估了其单独应用于晚期难治性乳腺癌或晚期实体瘤患者的效果，另一项研究则评估了LY3022855与durvalumab或tremelimumab联合治疗晚期实体瘤的疗效。

此外，一项针对CSF-1的II期研究已经启动，这项随机研究评估了MCS110（人源化单克隆抗体）与卡铂和吉西他滨联合治疗晚期三阴性乳腺癌的疗效。另一项Ib/II期研究正在评估MCS110与PDR001（一种抗PD-1单克隆抗体）联合治疗晚期恶性肿瘤患者的效果。

除了抗体疗法外，一些研究还聚焦于CSF1R激酶抑制剂。两项一期研究评估了培西达替尼单独或与紫杉醇联合用于晚期实体瘤患者的疗效。培西达替尼是一种口服高效的多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，作用于CSF1R、Kit和Flt3。此外，一项一期研究正在评估BLZ945单独或与PDR001联合治疗晚期实体瘤患者的疗效。BLZ945是一种口服有效、选择性强的CSF1R抑制剂。