21.1 简介

肾细胞癌 ( RCC) 是最常见的肾癌类型，在美国是第八大常见癌症，发病高峰在 60 – 70 岁之间，男性居多。转移性肾细胞癌 (mRCC) 主要对细胞毒化疗耐药，也对放疗耐药。

基于几个有趣的观察结果，RCC 被认为是一种免疫反应性肿瘤。首先，在一些患者中发现转移性肺病灶可自发消退。其次，在 RCC 中，使用干扰素α (IFN-5α) 和白细胞介素 2 (IL-2) 等免疫刺激性细胞因子的免疫疗法也有一定的疗效，并且几十年来该免疫疗法一直是 mRCC 的标准治疗方法。

尽管 IL-2 可用于低剂量和高剂量方案，但美国食品和药品管理局 (FDA) 在 1992 年仅批准了高剂量方案。一项回顾性分析表明：在 259 名接受高剂量 IL-2 治疗的 mRCC 患者后，1986 年至 2006 年间报告的总体反应率 (ORR) 为 20%（9% 完全反应 (CR) 和 11% 部分反应 (PR)）。

mRCC免疫治疗具有很大吸引力的原因之一是IL-2 疗法具有高 CR 率。但由于其非特异性抗肿瘤活性，IL-2 给药的剂量与药物的毒性相关，可引起全身炎症反应综合征和肝肾毒性。由于这些毒副作用，如今 IL-2 疗法的用途仅限于年轻和健康的合并症最少的患者。

晚期 RCC 的标准药物治疗包括血管内皮生长因子 (VEGF) 受体、酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 (mTOR) 抑制剂。然而，尽管这些mRCC 靶向疗法的批准在改善临床结果方面取得了成功，但新诊断 mRCC 患者的中位总生存期 (OS) 仅为 22-29 个月，这凸显了该患者群体需要额外治疗的必要性。

21.2 PD-1及其配体在RCC中的作用

RCC 通常表现出显著的免疫细胞浸润，由多种细胞类型组成：T 细胞、自然杀伤 (NK) 细胞、树突状细胞 (DC) 和巨噬细胞。尽管有强烈的淋巴细胞浸润，但免疫功能障碍会促进 RCC 肿瘤的生长和逃逸。抗肿瘤反应受损的部分原因是肿瘤诱导的 DC 分化异常， 相关基因诱导的T 细胞耗竭。

越来越多的证据表明，新型免疫调节疗法可明显增强抗肿瘤免疫力。通常，活化的 T 细胞、B 细胞、NK 细胞、DC 和单核细胞表达 PD-1 以限制炎症状态（如感染）期间的自身免疫。许多肿瘤表达 PD-L1 ，以下调 T 细胞反应。

几项研究调查了 PD-1 和 PD-L1 表达在 RCC 中的生物学和预后作用。研究证实，PD-L1在原发性和转移性 RCC 标本中表达显著上调，但在正常肾组织中不表达 。Thompson 及其同事在196个肾切除标本中评估了PD-1和PD-L1的免疫组织化学 (IHC) 表达情况。PD-1 在 56% 的包含单核细胞浸润的患者肿瘤中表达，而不在 RCC 肿瘤细胞中表达。此外，PD-L1 表达与侵袭性肿瘤特征相关，例如较高的肿瘤淋巴结转移 (TNM) 阶段、坏死或肉瘤样分化的存在以及癌症特异性死亡率的风险增加。此外，Frigola 等人通过 ELISA 在一系列 172 名 RCC 患者中量化可溶性 PD-L1。显示较高水平的 PD-L1、侵袭性病理特征和死亡风险增加之间存在显着关联。

PD-1和PD-L1 都在CD4 ⁺ CD25 ⁺ 调节性 T 细胞 (Tregs) 上表达，但它们是否影响Tregs的功能尚不完全清楚。Tregs 浸润理论上可促进 RCC 的促血管生成表型，并与 RCC 的分期和等级相关。有趣的是，舒尼替尼和索拉非尼治疗都降低了肿瘤浸润性 Treg 的百分比，而依维莫司（一种免疫抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂）改善了肿瘤浸润性 Treg 的百分比。正如在其他肿瘤组织学中所观察到的那样，在 RCC 患者的外周血和肿瘤浸润淋巴细胞群中可见（FOXP3 ⁺CD4 ⁺ CD25 ⁺ ）Treg 或肿瘤浸润性 PD-1 阳性淋巴细胞数量增加，并且与较差的预后结果相关 。

此外，淋巴细胞浸润中 NK 细胞的比例升高预示着 RCC 的预后较好。索拉非尼和舒尼替尼已被证明可增加肿瘤细胞对 NK 细胞杀伤 RCC 细胞的敏感性。Choueiri 等人在比较舒尼替尼和帕唑帕尼作为 mRCC 患者一线治疗的 COMPARZ 研究的子分析中，显示增加的PD-L1肿瘤表达以及肿瘤 CD8⁺ T 细胞计数与接受帕唑帕尼或舒尼替尼治疗的患者的 OS 较短有关。

所有这些数据都支持前瞻性试验调查的结果，验证了 PD-L1 作为 RCC TKI 治疗前后的潜在生物标志物的必要性。

21.3 RCC 中的抗 PD-1 研究

纳武利尤单抗 (Nivolumab) 是一种对 PD-1 具有特异性阻断作用的全人源单克隆 IgG4 抗体，其安全性和耐受性首次在一项针对 39 名患有mRCC、黑色素瘤、结直肠癌、去势抵抗性前列腺癌 (CRPC) 、非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者的 I 期剂量递增研究中得到证实。不过本研究中只有一名患者患有 RCC。

在以 0.3、1、3 或 10 mg/kg 剂量递增的六名患者队列后，该研究在最大耐受剂量 (MTD) 或 10 mg/kg 的扩展队列中招募了 15 名患者。患者接受一剂纳武利尤单抗并每周监测毒性。影像学重新分期在第 8 周和第 12 周进行。没有进展性疾病 (PD) 或 3 级不良事件 (AE) 的患者在第 12 周和第 16 周接受了额外剂量（初始剂量）。没有剂量限制该试验中的毒性（DLT），因此未确定 MTD。所以，15 名患者的扩大队列以 10 mg/kg 的剂量入组。总体而言，该药物耐受性良好，最常见的 2 级或更高毒性是 CD4⁺ 淋巴细胞计数减少 (35.8%)、淋巴细胞减少 (25.7%)、肌肉疲劳 (15.4%) 和肌肉骨骼疼痛 (15.4%)。唯一的 3 级免疫相关不良事件是炎症性结肠炎（一名患者），并且对皮质类固醇和英夫利昔单抗治疗反应良好。总体而言，1 名患者 (2.5%) 获得 CR，2 名 (5%) 患者获得 PR，2 名 (5%) 患者出现混合反应，定义为某些病变消退而其他病变同时进展。独特的 RCC 患者在接受 10 mg/kg 的三剂后 PR 延长（超过 16 个月）。

在一项扩大的 I 期试验中进一步证明了纳武利尤单抗在 RCC 中的安全性和有效性，该试验招募了晚期 RCC、NSCLC、黑色素瘤、结直肠癌或 CRPC 的患者。计划在 8 周的周期中每 2 周 1.0、3.0 或 10.0 mg/kg 的连续给药。研究中没有使用最大耐受剂量 (MTD) 或 10 mg/kg 的扩展队列。最终纳入了 296 名患者，其中 34 名患者患有晚期 RCC，并且接受过肾切除术、免疫治疗和/或 TKI 治疗。在该试验中，纳武利尤单抗似乎具有更好的安全性：296 名患者中只有 15 名 (5%) 因 AE 停止治疗。总共有 70% 的患者表现了与治疗相关的 AE，14% 的患者表现了 3 级或 4 级事件。在至少 10% 的患者中发生的唯一与治疗相关的 AE 是肌肉疲劳 (24%)、皮疹 (12%)、腹泻 (11%) 和瘙痒 (10%)。发生不超过 1% 的 3/4 级治疗相关毒性。现实中不常见严重的免疫相关 AE ，仅在不到 1% 的接受治疗的患者中观察到。然而，在 NSCLC（2 名患者）和结直肠癌（1 名患者）组中发生了 3 例继发于肺炎的药物相关死亡。

在所有测试剂量中均观察到抗肿瘤活性。整个 RCC 队列的 ORR 为 27%。5 名在数据分析前 1 年以上开始治疗并达到客观缓解的患者具有至少 1 年的持久缓解。RCC 队列在 24 周时的 PFS 为 56%。三年后，最后一名患者在随后的报告中参加了这项扩大的 I 期研究；34 名患者 mRCC 队列报告了额外的疗效、存活率和长期安全性。在分析时，生存随访的半数生存期（中位生存期）为 45.2 个月（范围，25.9-57.9）。

总体而言，34 名患者中有 10 名（29%）出现客观反应。中位反应持续时间为 16 周（范围为 8-48 周）。40% 的响应者在第 8 周（第一次放射影像学评估）时达到了响应，大多数（70%）在 16 周时达到了响应。中位反应持续时间为 12.9 个月。十名响应者中有五名因 PD 以外的原因停止治疗。其中四名患者接受了治疗，持续反应时间为 19 至 56 周以上。除了有客观反应的 10 名 (29%) 患者外，9 名 (27%) 的患者病情稳定 (SD) 至少 24 周。在分析时，34 名患者中有 19 名（56%）死亡。中位 OS 为 22.4 个月（95% CI，12.5–NR）。3年生存率为44%。中位 PFS 为 7.3 个月（95% CI，3.6-10.9），2 年 PFS 率为 12%。

总体而言，85% (29/34) 的患者报告了任何级别的治疗相关 AE。最常见的是肌肉疲劳 (41%)、皮疹 (27%)、腹泻 (14%) 和瘙痒 (14%)。6 名 (18%) 患者报告了 3 级或 4 级治疗相关 AE，但这些 AE 是可逆的。

基于有效的毒性数据和 I 期试验中有希望的疗效，进行了一项使用纳武利尤单抗的随机 II 期试验。168 名患者随机接受每 3 周一次的纳武利尤单抗治疗，剂量为 3 种不同剂量：0.3 mg/kg（60 名患者）、2 mg/kg（54 名患者）或 10 mg/kg（54 名患者）一次。主要终点是比较不同剂量组的 PFS，以确定是否存在剂量反应关系。次要终点包括 ORR、OS、反应时间、反应持续时间和安全性。 

PFS 没有剂量反应关系，中位 PFS 为 2.7 个月（80% CI，1.9-3.0）、4.0 个月（80% CI，2.8-4.2）和 4.2 个月（80% CI，2.8-5.5）分别为 0.3、2 和 10 mg/kg 组（p 值 0.9）。0.3 mg/kg 组的 ORR 为 20%，2 mg/kg 组为 22%，10 mg/kg 组为 20%（p 值 1.0）。所有组的反应时间相似，中位数为 2.8-3.0 个月，范围为 1.3-10 个月。0.3 mg/kg 和 2 mg/kg 组未达到缓解持续时间 (NR)，但 10 mg/kg 组为 22.3 个月 (80% CI, 4.8–NR)。0.3 mg/kg 组的中位 OS 为 18.2 个月 (80% CI, 16.2–24.0)，2 mg/kg 组为 25.5 个月 (80% CI, 19.8–28.8)，以及 24.7 (80% CI, 15.3– 26.0) 在 10 mg/kg 组中。

在分析时，在35 名有客观反应的患者中有 40% 在治疗开始后至少 24 个月仍有反应。73% 的患者报告了至少一种与治疗相关的 AE，19 名（11%）患者经历了 3 级或 4 级治疗相关的 AE。肌肉疲劳是最常报告的 AE（81% 的患者）。一般而言，各队列中治疗相关 AE 的发生率没有显着差异。没有 3 级或 4 级肺炎病例。治疗相关的 AE 导致 11 名患者 (7%) 停药。在 0.3、2 和 10 mg/kg 组中，分别有 1 名 (2%)、6 名 (11%) 和 4 名 (7%) 患者因治疗相关 AE 停止治疗。导致停药的治疗相关 AE 涉及心脏、内分泌、呼吸、胸部或神经系统疾病。

与 I 期试验相比，Ⅱ期没有与治疗相关的死亡。总之，随机 II 期试验表明，经过大量预处理的 mRCC 患者可以在安全范围内耐受纳武利尤单抗，ORR 为 20-22%，40% 的反应者持续反应超过 2 年。0.3、2 和 10 mg/kg 组之间没有剂量反应关系，所有组的安全性都是可控的。

基于 I 期和 II 期试验中各种给药组合的临床疗效和安全性，选择以每 2 周 3 mg/kg 的剂量进行其他研究。

CheckMate 025 研究是纳武利尤单抗与依维莫司在晚期 RCC 患者中的 III 期随机试验。821 名既往接受过至少一种（72% 的患者）但不超过 2 种 TKI 治疗的晚期 RCC 患者以 1:1 的比例随机接受 3mg/kg 的纳武利尤单抗治疗，每 2 周60分钟静脉输注，且10 mg 口服依维莫，直到疾病进展或不可接受的毒性。试验的主要目标是OS。关键的次要目标包括 ORR、研究者确定的 PFS 和缓解持续时间 (DoR)。截至 2015 年 6 月 18 日试验截止日期，当 398 例死亡（最终分析的计划事件数的 70%）发生时，进行了中期 OS 分析。

与纳武利尤单抗组患者的 OS 相比，有统计学意义的改善依维莫司组患者的中位 OS 差异为 5.4 个月（从 19.6 个月到 25.0 个月），HR 为 0.73（95% CI，0.60-0.89；p 值 0.0018）。根据研究者的评估，PFS 证实，纳武利尤单抗组和依维莫司组的 ORR 分别为 21.5% 和 3.9%，中位缓解持续时间分别为 23.0 个月和 13.7 个月。纳武利尤单抗组的 ORR 高于依维莫司组（25% vs 5%；优势比 5.98；95% CI，3.68-9.72；p 值 < 0.001）。

在纳武利尤单抗组有反应的患者中，31% 的治疗反应超过 12 个月。最后，两组反应的中位时间似乎相似。在 OS 分析时，还检查了每个研究者评估的 PFS。观察到两个治疗组之间的 PFS 没有统计学上的显着差异。纳武利尤单抗组的中位 PFS 为 4.6 个月，依维莫司组为 4.4 个月。分层 HR 为 0.88（95% CI，0.75-1.03），双边对数秩 p 值为 0.11。考虑到亚组分析，对于 MSKCC 风险较低的患者，值得注意纳武利尤单抗与依维莫司的好处（HR 0.48，95% CI 0.32–0.70）。

本研究中的副作用：接受纳武利尤单抗治疗的患者中有 79% 有治疗相关 AE，通常是肌肉疲劳、恶心和瘙痒。只有 19% 的患者出现 3 级或 4 级 AE（2% 的贫血和 1% 的疲劳、肺炎和腹泻）。16% 的纳武利尤单抗治疗患者和 19% 依维莫司治疗的患者因不良反应停止研究治疗。接受纳武利尤单抗治疗的患者中有 44% 因不良反应出现药物延迟。对于纳武利尤单抗治疗组或使用最后一剂研究药物后，30 天内的死亡率为 4.7%，而依维莫司组为 8.6%。根据本研究显示的证据，2015 年 11 月，纳武利尤单抗获 FDA 批准用于先前经过抗血管生成治疗后的晚期肾癌治疗，并于 2016 年进一步获 EMA 批准。